ИНФОРМАЦИЯ
для застрахованных по договору страхования от несчастных случаев и болезней.
Цель указанного вида страхования – обеспечить материальную защиту каждого сотрудника на случай непредвиденных и неблагоприятных событий – таких, как:
1. смерть Застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни;
2. постоянная утрата общей трудоспособности Застрахованного лица (установление инвалидности 1,2,3 группы) в результате несчастного случая;
3. временная утрата трудоспособности Застрахованного лица в результате несчастного случая;
Страховые выплаты производятся Страховщиком также в случаях, когда события, предусмотренные п.п.1, 2 наступили в течение 1 года после окончания периода страхования, в котором произошел несчастный случай.
Компенсация производится дополнительно к выплатам, осуществляемым в рамках государственных программ.
Время действия договора страхования: Круглосуточно
Территория страхового покрытия: весь мир
Важные термины:
Несчастный случай.
Несчастным случаем является внешнее, кратковременное (до нескольких часов), непреднамеренное, непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором вопреки воле Застрахованного лица причиняется вред здоровью Застрахованного лица или наступает его смерть.
Под несчастным случаем понимаются следующие события:
o Перелом костей черепа;
o Повреждения головного мозга (сотрясение головного мозга при сроке лечения 14 и более дней, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, неудаленные инородные тела полости черепа (за исключением шовного и пластического материала), размозжение вещества головного мозга;
o Повреждения черепно-мозговых нервов;
o Повреждение спинного мозга на любом уровне, конского хвоста (ушиб, сдавление, гематомиелия, частичный разрыв, полный перерыв спинного мозга);
o Повреждение (перерыв, ранение) шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений;
o Перерыв нервов, за исключением повреждения нервов на уровне стопы, пальцев стопы и кисти;
o Повреждения органов зрения (ранение глазного яблока, перелом орбиты и т.д.);
o Повреждения органов слуха (перелом хряща, повреждения ушной раковины, повлекшие за собой отсутствие ушной раковины или ее части, разрыв барабанной перепонки, произошедший в результате травмы);
o Перелом, вывих костей, хряща носа, передней стенки лобной, гайморовой пазухи, решетчатой кости;
o Повреждения легких, перелом грудины, перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки;
o Повреждения гортани, трахеи, щитовидной хряща, перелом подъязычной кости;
o Повреждение сердца, крупных магистральных сосудов;
o Перелом челюсти, скуловой кости, вывих челюсти, повреждения, повлекшие за собой отсутствие челюсти или ее части, повреждение языка, повлекшие за собой отсутствие его или его части, потеря зубов в результате травмы;
o Повреждения (ранения, разрыв) пищевода, желудка, кишечника, разрыв печени, повреждения селезенки);
o Повреждения почки (разрыв, удаление части, удаление),повреждения органов моче-выделительной системы;
o Внематочная беременность, патологические роды, повлекшие за собой удаление единственной маточной трубы, удаление обеих маточных труб, удаление единственного яичника, обоих яичников и т.д.);
o Повреждения мягких тканей лица, шеи повлекшие за собой после заживления обезображение, значительное нарушение косметики, образование рубцов (к косметически заметным рубцам относятся рубцы, отличающиеся по окраске от окружающей кожи, втянутые или выступающие над ее поверхностью, стягивающие ткани;
обезображение - это резкое изменение естественного вида лица человека (решение о страховой выплате принимается с учетом данных освидетельствования, проведенного после заживления раневых поверхностей, но не ранее 3 месяца после травмы;
o Ожоговая болезнь, ожоговый шок, ожоги (кроме солнечных);
o Перелом позвонков или их отростков, перелом крестца, перелом, вывих копчиковых позвонков;
o Перелом лопатки, ключицы, разрыв акромиально-ключичного, грудинно-ключичного сочленений, перелом плечевой кости, травматическая ампутация верхней конечности, переломы костей предплечья, костей запястья, кистей рук, пальцев рук;
o Перелом костей таза, перелом бедра, надколенника, костей голени, лодыжек, костей стоп, пальцев стоп, травматическая ампутация;
o Клещевой энцефалит (энцефаломиелит), поражение электротоком (атмосферным электричеством), укусы змей, ядовитых насекомых – при стационарном лечении свыше 11 дней;
o Огнестрельные ранения.
Болезнь.
Болезнью является диагностированное квалифицированным врачом нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими изменениями.
Страховая сумма.
Страховая сумма – денежная сумма, которая определена договором страхования и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.
Страховая выплата.
Денежная сумма, выплачиваемая при наступлении страхового случая.
Выгодоприобретатель на случай смерти.
Указанное в соответствующем Распоряжении Застрахованного конкретное лицо. Бланк Распоряжения прилагается к данной Памятке. Если данное Распоряжение не оформлено, Выгодоприобретателями признаются наследники Застрахованного, в соответствии с законодательством Российской Федерации, которые получают страховую выплату пропорционально своим долям
Каковы размеры страховых выплат?
1. В случае получения телесного повреждения в результате несчастного случая, приведшего к временной утрате трудоспособности Застрахованного лица, размер выплаты зависит от характера, степени тяжести полученной травмы, определяется согласно «Таблице страховых выплат» ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ» (приложение к Договору страхования от несчастных случаев), и может составить от 1% до 100% от индивидуальной страховой суммы.
Подробную консультацию по каждому случаю можно получить у врачей-экспертов филиала ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ» в г. Н.Новгороде (адрес офиса, электронной почты, телефоны – указаны ниже).
2. В случае постоянной утраты Застрахованным общей трудоспособности с установлением группы инвалидности:
|
I группа - в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования |
Единовременно 100% страховой суммы |
|
II группа – в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования |
Единовременно 65% страховой суммы |
|
III группа – в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования |
Единовременно 50% страховой суммы |
3.В случае смерти Застрахованного - 100 % его страховой суммы по данному риску будет выплачено Выгодоприобретателю, указанному в соответствующем Распоряжении Застрахованного (конкретному лицу/нескольким лицам, в указанных Застрахованным долях), или, если Выгодоприобретатели не назначены, - наследникам Застрахованного по закону при обязательном оформлении дела о наследовании на данную страховую выплату.
Бланк Распоряжения о назначении Выгодоприобретателя на случай смерти прилагается к данной Памятке.
Распоряжение о назначении Выгодоприобретателя оформляется на каждый период страхования!
Что делать Застрахованному сотруднику при наступлении страхового случая?
При наступлении страхового случая (несчастный случай) Вы должны сразу же обратиться в ближайшее муниципальное (федеральное) лечебно-профилактическое учреждение: ближайший травматологический пункт, приемный покой больницы, поликлинику, где Вам окажут необходимую медицинскую помощь, оформят медицинские документы, листок нетрудоспособности (при наличии показаний).
Обратите внимание на выданные Вам в этом случае медицинские документы (выписка, справка, листок нетрудоспособности). Медицинские документы не должны иметь исправлений, зачеркиваний, помарок, сокращений; информация, содержащаяся в них, должна быть понятна для читающих. Медицинские документы подписываются лечащим врачом и заведующим отделением, заверяются круглой печатью ЛПУ.
В том случае, если первичное обращение произошло в ближайшее (дежурное) медицинское учреждение, и дальнейшее лечение проводится в другом ЛПУ, то в страховую компанию предоставляются несколько медицинских документов (из каждого ЛПУ).
ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ» не будет иметь возможности произвести выплату, если не получит документального подтверждения произошедшего с Вами несчастного случая.
Обязательно ли оформлять листок нетрудоспособности (больничный лист)?
Страховым случаем по договору является телесное повреждение в результате несчастного случая, приведшее к временной утрате трудоспособности, поэтому необходимо подтвердить факт временной нетрудоспособности (наличие листа нетрудоспособности обязательно!)
Если Вам нужна консультация, то по всем вопросам за информацией Вы можете обращаться к врачам-экспертам филиала ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ» в г. Н.Новгороде (адрес офиса, электронной почты, телефоны – указаны ниже).
Какие документы необходимо представить в страховую компанию для получения страховой выплаты при несчастном случае?
Необходимо представить следующие документы:
1.заявление на страховую выплату с подробным описанием обстоятельств, произошедшего случая (бланк прилагается);
Будьте внимательны при написании заявления. В заявлении заполняются все имеющиеся графы. Не допускаются исправления, помарки, исправления. Описание обстоятельств несчастного случая заканчивается конкретизацией несчастного случая (диагноз). Подпись в заявлении заверяется специалистом ОК.
2. копия паспорта (страницы 2,3,5);
3.оригиналы медицинских документов (справки о первичном обращении, выписки из истории болезни, из медицинской карты амбулаторного больного), в которых обязательно указывается следующая информация (без исправлений, помарок, сокращений!):
o Фамилия, имя, отчество;
o Дата рождения;
o Домашний адрес;
o Место работы, должность;
o Даты заболевания;
o Полный диагноз;
o Дата и время обращения в ЛПУ;
o Состояние при обращении (в т.ч. информация об отсутствии/наличии алкогольного/токсического опьянения);
o Краткий анамнез (краткая история болезни/травмы);
o Данные объективного осмотра;
o Результаты диагностических исследований – лабораторных, инструментальных, рентгенологических и др.;
o Течение болезни;
o Проведенное лечение;
o Информация об утрате трудоспособности (листок нетрудоспособности);
o Состояние при выписке.
4. Рентгеновские снимки, КТ-,МРТ-снимки;
5. Копии листков нетрудоспособности, заверенные отделом кадров;
6. Точные банковские реквизиты и расчетный счет.
Страховая компания вправе запросить и другие документы для уточнения обстоятельств страхового случая.
Медицинские документы должны быть оформлены на фирменном бланке медицинского учреждения, содержать угловой штамп, заверены подписями лечащего врача, заведующего отделением (главного врача/зам.главного врача), круглой печатью медицинского учреждения.
В том случае, если вред здоровью застрахованного причинен в результате действия третьих лиц, дополнительно к вышеперечисленным документам предоставляется постановление о возбуждении/приостановлении/отказе в возбуждении уголовного дела; решение о выплате в этом случае может быть отложено до окончания расследования уголовного дела или судебного разбирательства.
В том случае, если вред здоровью застрахованного причинен в результате ДТП, дополнительно к вышеперечисленным документам предоставляются: протокол осмотра места происшествия (ДТП), протокол освидетельствования водителей на состояние опьянения, постановление о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела; решение о выплате в этом случае может быть отложено до окончания расследования уголовного дела или судебного разбирательства.
При страховом случае «стойкая утрата трудоспособности» (инвалидность) дополнительно к вышеперечисленным документам предоставляются: справка МСЭ об установлении группы инвалидности.
В случае смерти застрахованного лица:
1.заявление от Выгодоприобретателя на страховую выплату с подробным описанием обстоятельств произошедшего. Если Выгодоприобретатель направляет заявление по почте, то подпись на заявлении заверяется нотариусом.
2.копия свидетельства о смерти, заверенная нотариусом;
3.копия медицинской справки, на основании которой ЗАГС выдает свидетельство о смерти;
4.медицинское заключение о причине смерти (протокол патологоанатома/ судебно-медицинского эксперта) заверенное гербовой печатью учреждения, выдавшего эти документы;
5.выписка из истории болезни в том случае, если смерть застрахованного наступила в больнице, или заверенная копия истории болезни;
6.результаты анализа на содержание в крови/моче от трупа застрахованного алкоголя, токсических, наркотических веществ;
7.распоряжение о назначении выгодоприбретателя или свидетельство о праве на наследство по закону, выданное нотариусом;
8. копии паспорта/паспортов выгодоприобретателей/наследников;
9. свидетельства о рождении, заключении брака и т.д.
10. банковские реквизиты и расчетные счета.
Если смерть произошла внезапно, при невыясненных обстоятельствах, то предоставляется постановление об отказе/возбуждении уголовного дела. Решение о выплате в этом случае может быть отложено до окончания расследования уголовного дела или судебного разбирательства.
Страховая компания имеет право при получении информации о событии, которое может быть признано страховым случаем, принимать меры для выяснения причин, обстоятельств и последствий случившегося, запрашивать сведения о случившемся у органов пожарного надзора, правоохранительных органов, медицинских учреждений и других организаций, располагающих информацией о случившемся.
В случае неполучения документов, необходимых и достаточных для установления факта, причин, обстоятельств и последствий страхового случая, страховая компания имеет право предложить Страхователю (Застрахованному, Выгодоприобретателю) представить дополнительные документы, необходимые и достаточные для установления факта, причин, обстоятельств и последствий страхового случая, провести собственное расследование случившегося и (или) заказать независимую экспертизу.
Страховая компания вправе отсрочить принятие решения о признании события страховым случаем до выяснения обстоятельств его наступления, до получения заключения медицинского учреждения (эксперта), назначенного Страховщиком для выяснения состояния здоровья Застрахованного.
Принятие решения о выплате страховой суммы может быть отсрочено Страховщиком, если по фактам, связанным с наступлением события, имеющего признаки страхового случая, в соответствии с действующим законодательством назначена дополнительная проверка, возбуждено уголовное дело или начат судебный процесс, до окончания проверки, расследования или судебного разбирательства, либо устранения других обстоятельств, препятствовавших выплате
Страховая компания имеет право отказать в выплате страховой суммы, если Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель) не представил документов и сведений, необходимых для установления причин, обстоятельств наступления случая, заявленного как страховой, или предоставил ложные сведения.
Если лечебное учреждение отказывает застрахованному в выдаче необходимых медицинских документов, необходимо обратиться с письменным заявлением к главному врачу ЛПУ.
В соответствии с ст. 31 Федерального закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
Как доставить в Нижегородский филиал ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ» документы, необходимые для получения страхового возмещения?
Документы в страховую компанию могут быть:
- доставлены лично застрахованным (выгодоприобретателем, наследниками);
- отправлены заказным письмом (адрес офиса указан ниже);
- отправлены экспресс-почтой;
- отправлены через канцелярию ОАО «Верхневолжскнефтепровод»
В какие сроки осуществляется выплата?
Страховая выплата производится лицу, имеющему право на ее получение в течение 10-ти рабочих дней после получения всех необходимых документов и утверждения страхового акта Страховщиком. Страховая выплата осуществляется путем перечисления на банковский счет получателя.
Что не покрывается страхованием?
Не признаются страховыми случаями события, наступившие в результате:
1) умысла Застрахованного лица, Страхователя или Выгодоприобретателя, направленного на наступление страхового случая;
2) события, находящегося в прямой причинной связи с совершением Застрахованным лицом умышленного преступления или покушением Застрахованного лица на совершение умышленного преступления;
3) алкогольного, наркотического или токсического опьянения или отравления Застрахованного лица;
4) управления транспортным средством Застрахованным лицом в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или передачи Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
5) самоубийства или покушения Застрахованного лица на самоубийство, если на момент самоубийства Договор страхования действовал менее двух лет, за исключением доведения Застрахованного до самоубийства противоправными действиями третьих лиц;
6) исполнения судебного акта и/или во время пребывания в местах лишения свободы;
7) болезни Застрахованного в присутствии ВИЧ-инфекции.
Не считаются застрахованными события, наступившие вследствие:
1) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
2) военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
3) гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
4) терроризма;
5) управления транспортным средством Застрахованным лицом, не имевшим права на управление транспортным средством данной категории или передачи Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, не имевшему права на управление транспортным средством данной категории;
6) полета Застрахованного лица на летательном аппарате, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации, управляемом профессиональном пилотом;
7) занятий Застрахованного опасными видами спорта (авто- и мотоспорт, прыжки с парашютом, контактные единоборства, альпинизм, горный и водный туризм, подводное плавание и т.п.);
АДРЕС ФИЛИАЛА ЗАО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «ТРАНСНЕФТЬ»
в г. НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ:
603 006 г. Нижний Новгород, ул. Варварская, 40 А, помещение 4-5.
Телефоны: (831) 411-92-91 Другова Наталья Викторовна
(831) 411-90-99 Бобылькова Елена Львовна.